ICU里的抉择：与死神作战的尊严和代价
ICU里的抉择
本刊记者/彭丹妮
发于2019.6.3总第901期《中国新闻周刊》
在重症监护病房(ICU)，医生们见过太多明知不可为而为之的坚持，也学会了接受那些不该放弃的放弃。ICU抉择之难，在于不仅要战胜医学的不确定性，更多的，是重症监护室门外的人们基于情感、金钱、人性与伦理的多种博弈与考量。
走钢丝的医生
“危重患者疾病凶险，分秒之间定要做出决策，堪比高空走钢丝，怎么走都是风险与压力。”ICU医生殳儆在她的《医述：重症监护室里的故事》一书里这样写道。这种生死赌局的选择权，时常落在ICU医生身上。在这生死攸关的时刻，任何外界因素，比如家属的态度，都会左右医生的决策。
董飞是北京某顶级医院的内科医生，曾在内科ICU轮转过。他说，当病人的病情比较清楚、诊治的主要问题明确时，处理方案也相对明确，但冒险的、令人崩溃的状况，常常发生在病人病情不明朗而时间却又所剩无几时。
他接诊过一位罹患淋巴瘤的老人，因胃肠道受累起病，后因癫痫发作转到内科ICU，检查发现是淋巴瘤侵及中枢神经系统，经过针对性治疗，病情一度好转。但在老人即将转回普通病房的前一天，忽然大量血便，并伴有失血性休克。这让医生十分为难，因为消化道出血的原因很可能是淋巴瘤的表现，这种出血往往是消化道弥漫性渗血，内科保守止血十分困难，有时可能需要外科手术。但患者年纪大了，能否再经得起折腾，谁也不能保证。
在医生举棋不定的时候，患者家属发话了，要求积极治疗，态度很坚决。有了家属的支持，医生们决定放手一搏。在大剂量的血管活性药物支持下，他们给老人做了腹盆强化CT检查，结果出乎意料，发现其实只是一根肠道小血管出血。医生迅速对症治疗，当晚患者血压便趋于稳定，最终转危为安。
董飞说，多数情况下，如何处理各种病情，都有一整套的标准流程。但一个治疗方案实施下去，当病人遭受着肉身的痛苦、病人家属承担着经济的压力时，医生“每天内心最挣扎和最纠结的事情”，就是等待这些代价能否换来病人一个好的结局。现代医学虽兴盛发达，但对很多具体状况与疾病仍无力回天，尤其是在死亡率最高的科室ICU。“但很多病人与家属都不理解，他们以为，看病就像逛超市一样，付了钱，就必须买到想要的货品。”郑州大学第二附属医院ICU主任刘小军也表示，家属对治疗效果的过高期待与对医学不确定性的低估，会让医生倾向于缩手缩脚，不冒险以求不被责备，“在这种情况下，最终受害的只能是病人。”
殳儆曾长期在浙江省嘉兴市第一人民医院重症监护室工作。她记得，那是一个刚做过肝脏手术转到普通病房的患者，却在几个小时后突然出现呼吸衰竭。即便用气管插管维持呼吸，氧饱和度也只达到85%的低水平，而正常人这一指标都在95%以上。
外科大夫怀疑是肺栓塞。手术仅过去一天，诊断尚未明确，如果贸然使用溶栓药物，创伤处有可能出现大面积出血；如果赌输了，根本没有栓塞，溶栓药引起的出血将更为致命。
但医生没有时间犹豫。他们一面准备好溶栓药物，一面顶着患者生命体征不稳定的压力对其进行CT血管造影术检查，打印好溶栓风险告知书，各种措施多管齐下，分秒必争。当影像检查显示确有血栓时，家属这一环却掉了链子——突如其来的病情逆转让他们这些外行人难以接受也难以理解，他们不停地问着各种“为什么”。尽管在医生看来这些问题都没有问在点子上纯属浪费时间，但没有家属的同意，抢救就无法进行。
#p#分页标题#e#20分钟过去了，双方依旧僵持不下。殳儆最后直接问：“溶吗？快点想好，不溶栓缺氧时间长了，心跳可能马上停掉。”她深知，使用这样“凶悍”的语气是有风险的—— 一旦治疗失败，便有可能成为家属事后指责的把柄。终于，家属在迟疑中签了字。
幸运的是，在溶栓一周后，病人拔掉了气管插管，顺利转出ICU。
理智与情感
北京协和医院一位不愿具名的ICU医生将大夫与病人家属之间的谈话内容总结为两大主题：能不能治？有没有钱？看起来似乎前者是医生的事，后者是家属的事，但一个医疗决策的做出，却并非各行其是，恰恰相反，哪怕医生已经掌握了治疗局面，家属的态度也能左右抉择。
在一次次的抢救中，董飞也渐渐学会衡量：对那些正值花样年华、身体基础功能好、却突然遭受急性创伤的生命该义无反顾地救治，哪怕这个病人家庭条件不好，医生们也会劝家人借钱治疗；但如果是相反的情况，决策就会变得不一样，此时不管有没有钱，激进未必是最好的策略。医生希望通过他们的专业判断来引导病人家属做出“正确的决定”。然而，人们的抉择却未必都是用理性来衡量，所谓“正确的判断”也是因人而异的。
去年5月份，金超79岁的爷爷在一次摔倒后诱发了横纹肌溶解症，伴随肝肾功能指标超正常值几千倍的急性肾衰和肝衰，旋即从骨科转入武汉市第一人民医院ICU。
半个月后，ICU主任找他谈过话，说希望不大，后续治疗和维持的费用很高。那时期，每天医院账单上的数字噌噌上涨。他记得入住ICU的第一天，中午账单还是5000元人民币，两三个小时后就变成了8000元，“关键这不是一天两天，你不知道后面还会有多少天、多少张这样的账单等着你。”按平均一天5000块来估算，一个月少说也要15万元。金超在浙江经营家居建材生意，年收入有50多万，但也抵不住这样大的开销。
因为费用太高，奶奶有点想放弃。但金超从小父母离异，小学二年级以后就一直与爷爷奶奶一起生活。他听不得“放弃”二字，决定积极治疗。当时，他的爷爷已经合并肺部感染，最好的抗生素一针就要1000多块钱，还只能自费，但他要求用最好的药品，请最好的医生做手术，不放过哪怕一丁点儿生还的希望。
在ICU，董飞见过太多类似这样的情况了。他刚到内科ICU没多久，收治了一位患自身免疫性溶血性贫血的老太太。病人很快就用上了危重症救治的“终极武器”——人工膜肺(ECMO)，但病情依旧在恶化。患者子女都在国外，只有老伴一人前来看望。医生们束手无策，告诉老大爷，继续治疗很只能是人财两空。老大爷却表示，就算是把房子卖了也要治。坚持治疗了十几天后，老大爷还是放手让老伴走了，情绪平静得让医生们有些意外。但那天夜里，董飞穿过走廊时，看到老大爷独自在楼道里看着天花板流泪。那时他才意识到，虽然老大爷在医生面前想通了，但感情上仍难以接受老伴的离去。
董飞说，很多时候人们不是看不清这种坚持已经逾越了医学的能力，只是情感上割舍不下。“如果是你自己会怎么选？”记者问。“如果我是病人，我会放弃；如果我是她的丈夫，我也会和他做出一样的选择。”董飞平静地回答说。
最好的告别
#p#分页标题#e#金超的爷爷在去年11月还是离开了。现在想来，他非常清楚那是人为地将爷爷的死亡时间延后半年，也是毫无生活质量的半年：由于插着呼吸机的管子，喉部肌肉受损，任何吞咽都会呛到肺里，只能依靠鼻饲管将营养液从胃管送往小肠，还要不停歇地注射抗生素对付感染以及使用药物帮助肠胃恢复功能。老人的整个嘴唇裂开血口子，上颚结了黄色的痂，需要他用手定期帮忙清理。
对躯体的各种治疗摧残了精神，爷爷在后期开始有些精神错乱，甚至时不时胡言乱语——“医生护士要害他，天天给他打针让他死。”金超回忆爷爷当时的情形。这位在武汉地质系统工作了大半辈子的知识分子，最后的日子谈不上体面。
首都医科大学附属复兴医院ICU主任席修明将ICU比作一种“协助偷生术”。假定的竞争者是死神，ICU是各式武器齐备的地方：叶克膜代替心肺工作，鼻饲管保证营养供给，呼吸机维持机械通气，监护仪保证心率和血压被密切观察和控制……在这里，医护人员熟练掌握各式仪器，当各种管道各司其职地布满全身，单一器官或多重器官衰竭的危重病人有很大概率能逃过一劫。
休息时间结束，一名护士戴上口罩走进ICU 病房。图/ 视觉中国
然而正如美国医生葛文德在《最好的告别》一书中所言：死亡是我们的敌人，也注定是最后的赢家。在科技昌明的今天，ICU的病死率依旧在6.4%至40%之间波动，美国每年死亡的病人中大约有22%的死亡地点为ICU。如果有一个地方最容易让人们思考死亡，那可能就是ICU了；如果有一个地方最需要探讨临终关怀和尊严死的问题，那可能也是ICU了。
《最好的告别》译者彭小华与ICU有许多间接的交集。她见过亲友的母亲七年前脑梗以后，在大脑没有意识的情况下在ICU生存至今的情况；她也了解到由于国内长期避讳谈死亡，亲友出现那种老人突发意外离世时，儿女因为无法得知老人意愿，连如何处理骨灰都不知道的状况。
2014年，彭小华读到葛文德的《最好的告别》时，如获至宝。鉴于身边一些类似的过度医疗以及人们面对临终时普遍的不知所措，她感到将这本书介绍到国内的重要性。与这本书的结缘是一个开端，近年来她一直在关注死亡与临终话题。
她认为，这个年代有这么多可以延长生命的手段，人要好好地死、自然地死，变成一件很不容易的事情。北京大学医学人文研究院教授王一方指出：“善终应成为一项权利，一项福利，让绝大多数人都能通过安宁和缓的医疗通道，有尊严、少痛苦、更愉悦地步入往生之途；善终也应是一个社会的伦理共识，一场自我教育运动。”
在爷爷治疗的中途，看着老人这么痛苦，金超坦言他有过后悔。“但是说实话，你说‘放弃’这两个字，谁敢说？我也不敢说。”他进一步解释，假设奶奶说了放弃，她会觉得孙子会怪罪她；如果自己说了放弃，也怕其他人会怪自己。“其实我们的私心也占了很大一部分。”
彭小华在陪母亲住院期间，与病房的病人家属们聊过这个问题，多数人表示自己临终时不愿意“遭ICU那些罪”，但是对待自己的家人时，却又会选择拼命地积极治疗，原因是“怕被别人议论”。彭小华说，这都是观念在作祟。
彭小华的婆婆是英国人，大约十年前入住养老院时，就签署了法律文件，声明自己将来无法自主做医疗决策时，这项权利授权给她的大女儿和大儿子。2015年，她因为心脏问题进过一次ICU，但医生表示将来很有可能还会出现这种情况，到时候还要不要抢救？那时她已是88岁的高龄，且患有老年痴呆症。她的两位“代理人”以己度人，想着自己也不愿意承受ICU的种种有创操作，便替她签署了“生前预嘱”：不抢救、不进ICU、不戴呼吸机、不做气管切开、不要鼻饲。2016年老人因尿路感染，只过了一周便安详地离开了。
#p#分页标题#e#根据国家相关规定，慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病与不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。但几乎所有的ICU医生都收治过这类病人——他们通常是肿瘤晚期的患者，以及各种并发症以至长期卧床或罹患中枢神经系统疾病如偏瘫、帕金森病的高龄病人。一位ICU医生告诉《中国新闻周刊》，不是说这类病人一概不管，但当维持生命却给病人带不来任何生活质量时，一种有尊严的死亡可能是必须要考虑的。
在ICU大夫看来，毫无生活质量地将生命熬到油尽灯枯，不仅关乎个体善终，也考验公共医疗资源的承受能力。王一方指出，从全凭生命支持技术苦撑的慢死到无意识、无尊严、无品质的不死不活，医疗绩效正在下降。无效医疗遭遇ICU资源严重不足，是“好死不如赖活”的死亡价值观对医疗资源的绑架。
无限期地延长一个没有任何可能治愈的病人生命，到底有没有价值？对此，北京协和医院内科ICU主任杜斌认为，医生并没有权力做这样的价值判断。如果对于病人家属来说，患者只要还有呼吸、心跳，哪怕是长期昏迷，他们都感到心里踏实，这个时候，大夫凭什么用医疗标准来代替病人家属评判？
没有选项的抉择
当那些有经济实力的家庭在探讨最好的治疗边界在哪里时，放弃，却是摆在另一部分病人面前唯一可能的选项。詹庆元是中日友好医院呼吸与危重症医学科主任，他见过太多因为经济能力不够而直接放弃治疗，或者住进ICU一段时间以后又中途放弃的病人。他们有痊愈的希望，而且救活他也往往意味着救活一个家庭。“当你遇到一个二三十岁得了重症肺炎的年轻人，因为缺钱可能无法继续治疗的时候，你无论如何是接受不了的。”他时常面临这样无可奈何的境地，然而所能做的就是尽量想办法让病人家属去筹钱，或者是帮病人发起水滴筹，自己也参与捐助。
回忆起这样的病人，ICU医生们无不伤感。刘小军曾经接收过一位二十多岁的孕妇，在他眼中这名患者不过是个孩子。孕妇由于得了重症肺炎，已经花费了几十万元。家人说，“刘主任，我们要走了，家里什么都卖了，什么都没有了。”刘小军劝他们留下，“咱们不走，能治好！我给你担保，从现在开始一直到治疗结束，先不需要你再交钱。”最后终于留住了一个年轻的生命。但现在想来，他有些后怕：如果这个病人最后没有抢救成功，家属欠着费走了，这几十万的窟窿他该怎么办？
董飞也碰到一位40多岁的休克病人，从急诊科转来。心源性休克、感染性休克，几乎各种休克他都有了。从下午两点钟开始，大夫一直在做床旁治疗，插管、放中心静脉导管、调整血管活性药物，直到晚上11点左右，患者的循环终于趋于稳定。这时，他才有空坐下来把病历补上，一直写到后半夜。虽然极度疲惫，但董飞很开心，因为“通过自己的努力，这个生命还是有机会活过来”。没想到，第二天一早，家属就敲门进来，说没有钱不治了。他的心情顿时急转直下，“非常痛心。那个时候，你就会想你前一天所做的那些都是为什么？”
#p#分页标题#e#在一篇日记的最后，董飞这样写道：“我时常恨自己无能，不能更快更好更省地为病人祛除病痛；我也时常怨社保无力，我们被迫总是和家属谈钱、钱、钱，让病人在费用面前低下头来。我想做的无非就是一个纯粹的医生，治病救人，不必看着病人这些情感的纠葛而心中五味杂陈。可这又谈何容易呢？”
(应受访者要求，董飞、金超为化名)
《中国新闻周刊》2019年第19期
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